4月12日召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議和4月16日召開的國務(wù)院例行政策吹風(fēng)會(huì)上，“醫(yī)保智能審核”被明確提及：“在就醫(yī)的繳費(fèi)環(huán)節(jié)中，通過醫(yī)保智能審核，提供醫(yī)?？焖俦憬葜Ц叮苊饣颊叨啻卫U費(fèi)、重復(fù)繳費(fèi)等問題?！笔沟眠@一在中國存在了近十年的行業(yè)迎來新的發(fā)展階段。

       醫(yī)保智能審核主要通過自動(dòng)化監(jiān)測醫(yī)生診療行為，達(dá)到控制醫(yī)療不合理費(fèi)用、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩淖饔?，2009年左右由商業(yè)公司從美國引入，并從2011年左右，在中國各省市陸續(xù)上線。

       落地中國的原因是全國醫(yī)?；鹬Ц冻霈F(xiàn)缺口，并呈現(xiàn)逐年上升態(tài)勢，目前在2000億元左右。

       因此，國務(wù)院、人社部、原衛(wèi)計(jì)委等部委多次發(fā)文要求上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，直至目前，在新成立的國家醫(yī)療保障局將人社部、原衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委和民政部部分職責(zé)整合后，國務(wù)院再次鼓勵(lì)醫(yī)保智能審核，以達(dá)到醫(yī)?？刭M(fèi)目的。

       不過，醫(yī)保智能審核雖已成為一個(gè)獨(dú)立行業(yè)，但在中國一直沒有明確的商業(yè)模式，最近，隨著國新健康這個(gè)國家隊(duì)的出現(xiàn)以及國務(wù)院的明確鼓勵(lì)，商業(yè)落地或許可期。

       推廣多年，全國基本覆蓋。

       中國上線較早的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，是海虹控股（擬更名為“國新健康”）2011年在廣西柳州和浙江杭州等地的試點(diǎn)。經(jīng)過各地三年試點(diǎn)，2014年，人社部發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》，要求通過兩年時(shí)間，在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展智能監(jiān)控工作。

       這一期間，正好是醫(yī)?；鹬Ц度笨诔掷m(xù)擴(kuò)大的時(shí)間段。

       2011-2016年，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金扣除財(cái)政補(bǔ)貼后收入均小于基金開支。2011-2014年期間開支缺口呈逐年上升態(tài)勢，迅速擴(kuò)大超過2000億。近兩年，隨著醫(yī)?？刭M(fèi)及降低藥占比等行政手段出臺(tái)，2015年、2016年全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支有轉(zhuǎn)趨平衡的跡象，但仍面臨超過2000億的開支缺口。

       醫(yī)?；鹗杖朊媾R壓力的同時(shí)，開支卻在逐年增加。全國公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用由2011年的179.8元增長至2016年的245.5元，人均住院費(fèi)用由2011年的6632.2元增長至2016年的8604.7元，日均住院費(fèi)用由2011年的643.6元增長至2016年的914.8元。同時(shí)，居民醫(yī)保的人均財(cái)政補(bǔ)貼額從2011年的200元提高到了2016年的420元。

       醫(yī)?？刭M(fèi)迫在眉睫，醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行壓力和經(jīng)濟(jì)下行的財(cái)政壓力下，通過醫(yī)?？刭M(fèi)、平衡醫(yī)保基金的收支刻不容緩，是新一輪醫(yī)療改革的核心。

       因此，自海虹控股后，東軟集團(tuán)、久遠(yuǎn)銀海、東華軟件、萬達(dá)信息、衛(wèi)寧軟件等公司陸續(xù)入場，從而形成了一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)?？刭M(fèi)市場（PBM）。各公司系統(tǒng)的差別主要體現(xiàn)在臨床知識(shí)庫。

       以龍頭企業(yè)海虹控股為例，該公司的“臨床知識(shí)庫”和“處方審核引擎”，可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中存在的套保、過度醫(yī)療及其他違規(guī)行為。其功能包括：自動(dòng)化審核、審核結(jié)果在線反饋、自動(dòng)扣費(fèi)、決策支持及醫(yī)院前置診間實(shí)時(shí)醫(yī)療用藥監(jiān)控、輔助提示等。

       截至目前，中國大多數(shù)地區(qū)已上線醫(yī)?？刭M(fèi)智能審核系統(tǒng)，如海虹控股，截至2017年底，公司業(yè)務(wù)覆蓋23個(gè)省的149個(gè)地級(jí)以上城市，服務(wù)2.7億參保人員，覆蓋醫(yī)?；鹨?guī)模5000億元，醫(yī)?；鹁C合管理服務(wù)市場占有率排名第一。

       但醫(yī)?？刭M(fèi)市場始終存在一個(gè)商業(yè)模式落地的問題，即企業(yè)通過什么方式保證收入持續(xù)、穩(wěn)定。

       國家隊(duì)進(jìn)入商業(yè)落地可期。

       醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)引入具有醫(yī)療信息背景的專業(yè)公司，聯(lián)合共建智能監(jiān)控的第三方服務(wù)平臺(tái)。但囿于政府相關(guān)采購法律法規(guī)的限制，醫(yī)保智能審核公司普遍遇到盈利模式瓶頸。

       較早之前，海虹控股方面曾對21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，受到政府采購法規(guī)政策的影響，醫(yī)保審核和第三方支付評(píng)審的服務(wù)費(fèi)無法納入政府預(yù)算，曾以軟件建設(shè)費(fèi)用的名義一次性支付少量數(shù)額，這使得企業(yè)在這一業(yè)務(wù)上難以盈利。

       后來，某大型商保公司曾希望將結(jié)余的醫(yī)保費(fèi)用與醫(yī)?；鸱殖桑@一商業(yè)模式并不適合帶有公共屬性的醫(yī)?；稹?/p>

       目前，醫(yī)保控費(fèi)的主要收入是服務(wù)費(fèi)，如根據(jù)海虹控股披露的近幾年P(guān)BM前五大客戶及銷售收入情況可以看出，地級(jí)市收費(fèi)落地金額在100萬-200萬之間。但這仍不足以形成確定的商業(yè)模式，直到國家隊(duì)進(jìn)入。

       去年11月9日，中國國新旗下國風(fēng)投宣布向中海恒增資5億元，并視情況分期追加36.96億元，成為海虹實(shí)控人，開啟公司逆向混改大門。

       今年4月13日，海虹控股發(fā)布公告稱，公司擬將中文名稱變更為“國新健康保障服務(wù)集團(tuán)股份有限公司”,同時(shí)，證券簡稱擬變更為“國新健康”。公司更名同時(shí)，提前換屆改選的新董事會(huì)也隨之浮出水面。

       國新健康負(fù)責(zé)人介紹，公司是提供健康保障服務(wù)整體解決方案的國有龍頭企業(yè)，形成了醫(yī)保基金綜合管理服務(wù)、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)、醫(yī)藥福利管理服務(wù)（PBM）、商業(yè)健康保險(xiǎn)第三方服務(wù)（TPA）、醫(yī)療人工智能服務(wù)的“五位一體”業(yè)務(wù)架構(gòu)。

       招商證券認(rèn)為，央企身份對醫(yī)保系統(tǒng)整合和商業(yè)模式落地具有決定性意義：“海虹控股正式成為央企控股企業(yè)，從民企到央企身份的轉(zhuǎn)變，將極大地提升公司在醫(yī)保服務(wù)市場的競爭力及議價(jià)能力，公司公告顯示，目前中國國新正與公司探索合理的收費(fèi)模式，今年公司計(jì)劃對現(xiàn)有149個(gè)統(tǒng)籌單位的醫(yī)保審核等基礎(chǔ)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)全面收費(fèi)?！?/p>

       此外，通過醫(yī)?；饘徍藰I(yè)務(wù)積累的海量醫(yī)療數(shù)據(jù)，在直接或間接取得一定授權(quán)情況下，還可解決商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)缺乏診療數(shù)據(jù)的痛點(diǎn)，從而打開更多成長空間。

       文章轉(zhuǎn)載自廣東二十一世紀(jì)環(huán)球經(jīng)濟(jì)報(bào)社