新冠疫情對(duì)于全國(guó)醫(yī)療體系而言，是一次“大考”。不管是醫(yī)療物資的供應(yīng)儲(chǔ)備，還是應(yīng)急醫(yī)療的病患承載，都需要充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢(shì)，而各級(jí)政府也一次次在防疫指導(dǎo)工作中提及醫(yī)聯(lián)體的作用。

        2017年4月13日《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》正式出臺(tái)。文件提出醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展目標(biāo)：2017年，基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架，全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)。到2020年，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。

        2019年5月，國(guó)家發(fā)布《關(guān)于開展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》、《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，文件明確到2019年底，100個(gè)試點(diǎn)城市全面啟動(dòng)城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局與管理；到2020年底，100個(gè)試點(diǎn)城市形成醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局且取得明顯成效，在500個(gè)縣(含縣級(jí)市、市轄區(qū))初步建成新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)將會(huì)促進(jìn)區(qū)域信息化產(chǎn)品市場(chǎng)的進(jìn)一步發(fā)展。

        由此可見(jiàn)，今年是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的交答卷時(shí)期。而此次新冠疫情，則是對(duì)全國(guó)各大醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的有效考核。

醫(yī)聯(lián)體的組織模式

        醫(yī)聯(lián)體是大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作建立的醫(yī)療聯(lián)合體。其下共有四種組織模式。

        一是醫(yī)聯(lián)體，是城市開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式。以1家三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源。

        二是醫(yī)共體，是農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式。重點(diǎn)探索以“縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的縣鄉(xiāng)一體化管理，構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系。

        三是?？坡?lián)盟，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以?？茀f(xié)作為紐帶形成的聯(lián)合體。

        四是遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，由牽頭單位與基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

醫(yī)聯(lián)體在疫情期間的表現(xiàn)

        浙江省在2017年9月開始11個(gè)縣（市、區(qū)）縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)。截止目前，全省已有70個(gè)縣（市、區(qū)）將208家縣級(jí)醫(yī)院與1063家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建為161個(gè)醫(yī)聯(lián)體。

        正因?yàn)橛辛饲捌诳h域醫(yī)共體的鋪墊，面對(duì)這次疫情，基層醫(yī)院才能顯得不慌亂。溫州是浙江感染人數(shù)最多的城市，其轄內(nèi)小縣城瑞安，僅有瑞安市人民醫(yī)院唯一一家新冠肺炎診治定點(diǎn)醫(yī)院，其防疫抗疫工作十分嚴(yán)峻。

        期間瑞安市人民醫(yī)院和下轄的20家醫(yī)聯(lián)體分院形成上下合力，分院承擔(dān)大量病例初篩工作，患者一經(jīng)診斷為疑似病例，便安排專用救護(hù)車將其轉(zhuǎn)送到總院隔離治療。在總院病床位緊張的時(shí)候，分院則提供大量隔離病房；總院人手不足時(shí)，分院便抽調(diào)人手進(jìn)行支援。三月初，瑞安市將疫情有效控制，而在疫情較為嚴(yán)峻的二月，瑞安作為也以高治愈率得到各級(jí)政府的充分肯定。

上海徐匯醫(yī)院醫(yī)生在線問(wèn)診（圖源：界面新聞）

        疫情期間，減少門診人流量，避免交叉感染是防疫工作中的重要部分，上海徐匯醫(yī)院開通“新冠工作室”云醫(yī)院，通過(guò)在線視頻會(huì)診，有效限制門診人流，科學(xué)排查患者。徐匯云醫(yī)院還和上海600多家藥房簽約。如果患者享有上海醫(yī)保，可以直接使用醫(yī)?？ǖ阶约哼x擇的藥房消費(fèi)拿藥。

        上海徐匯區(qū)-中山醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體于2016年4月14日成立，成員包括一級(jí)醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，二甲醫(yī)院徐匯醫(yī)院，以及徐家匯等5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。一級(jí)成員中山醫(yī)院承擔(dān)新冠病人的收治工作，二級(jí)成員徐匯醫(yī)院，主要承擔(dān)日常診療和“醫(yī)聯(lián)體”排查發(fā)熱患者的留觀隔離工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下基層排查居家患者，部分三級(jí)醫(yī)院專家下沉社區(qū)，協(xié)助基層防疫。醫(yī)聯(lián)體的分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的統(tǒng)籌調(diào)度，互幫互助。截止目前，徐匯區(qū)累計(jì)確診18人，治愈17人，防疫工作成效明顯。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的不足

        不可否認(rèn)，醫(yī)聯(lián)體在新冠疫情期間發(fā)揮出巨大的優(yōu)勢(shì)。但這種醫(yī)聯(lián)體是處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”下的應(yīng)對(duì)機(jī)制，并不能客觀反映國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的完善程度。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重點(diǎn)，一是形成統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)聯(lián)體管理機(jī)制，二是醫(yī)聯(lián)體優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，三是推進(jìn)基層醫(yī)療信息化及其配套建設(shè)。

        目前國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重點(diǎn)仍存在較大阻力。

        1.醫(yī)聯(lián)體需要打破行政管理架構(gòu)的約束，才能開展醫(yī)院之間的醫(yī)療協(xié)作和完整的醫(yī)療配合。而這需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療管理制度上下協(xié)調(diào)，以及院際通暢的分級(jí)診療制度作為有效保障。區(qū)域內(nèi)醫(yī)院主管部門多，利益主體多樣化，既有格局很難打破。牽涉到人事、編制、收入分配等多方面的利益，醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)院很難形成強(qiáng)有力的管理體制。

目前的醫(yī)療體制限制了各級(jí)醫(yī)院不得不遵照市場(chǎng)規(guī)律開展運(yùn)營(yíng)和合作。也就是說(shuō)，門診仍然是三級(jí)醫(yī)院的主業(yè)務(wù)量，它們?nèi)狈ο鲁玲t(yī)療資源的動(dòng)力。從提供醫(yī)療服務(wù)的能力來(lái)說(shuō)，三級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層醫(yī)院，大醫(yī)院的“虹吸”效應(yīng)并沒(méi)有減弱。

        醫(yī)聯(lián)體的有效也與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)保結(jié)算支持政策直接相關(guān)，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格的差距不明顯、醫(yī)保報(bào)銷比例差別不大、轉(zhuǎn)到社區(qū)的基本藥物下不來(lái)等原因，導(dǎo)致大多數(shù)居民仍然選擇三級(jí)醫(yī)院就診，對(duì)約束居民分級(jí)就醫(yī)的作用還不明顯。

        2. 三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層社區(qū)服務(wù)站是本次疫情加強(qiáng)基層防控的關(guān)鍵舉措。但另一方面也反映了我國(guó)目前醫(yī)療資源較多集中在公立大型醫(yī)院，地區(qū)醫(yī)療資源分配不均衡。

河北省廊坊市廣陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)生為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員講解醫(yī)療知識(shí)（圖源：新華網(wǎng)）

        基層醫(yī)院硬件、技術(shù)落后，難以引進(jìn)人才、留住人才?；鶎尤藛T在技能提升、晉升、個(gè)人收入等各方面均無(wú)法與縣、市級(jí)醫(yī)院比擬。浙江是國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“先行者”，但2019年，縉云基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生招聘，因報(bào)名人數(shù)不足核減6個(gè)崗位；麗水市直醫(yī)療單位計(jì)劃招聘205名衛(wèi)技人員，實(shí)際僅招聘113名，核減比例超過(guò)40%?；鶎俞t(yī)院的人員流失每年也居高不下。

        3.醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)需要實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)信息數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，但區(qū)域信息化建設(shè)水平往往與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接相關(guān)，由于缺乏足夠和穩(wěn)定的資金投入，縣域醫(yī)院信息化建設(shè)難以開展。信息化平臺(tái)的搭建需要引進(jìn)設(shè)備，并且需要專業(yè)管理人員，這些都需要大量的資金投入，而醫(yī)院信息化建設(shè)的資金除了政府的財(cái)政支持，其余大部分來(lái)自于醫(yī)院自籌。根據(jù)中國(guó)疾病防控中心慢病中心周永耕教授2019年對(duì)全國(guó)1121家不同地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的抽樣調(diào)查，目前有79.8%的縣級(jí)醫(yī)院配備有信息科，有54.4%的縣級(jí)醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)全部信息系統(tǒng)之間的協(xié)同，但僅有13.8%的醫(yī)院完成了大數(shù)據(jù)中心/臨床科研數(shù)據(jù)中心的建設(shè)。全國(guó)基層醫(yī)院信息化建設(shè)程度仍待提高。